（例：山田太郎）

（例：090-0000-0000　固定電話も可）

（例：sample@yamadahp.jp）
アドレス誤記入により返信できないケースが散見されていますので、必ず見直してください。

（例：昭和・平成・令和　○○年○月○日（○歳）　和暦でも西暦でもかまいません）

※上記に「その他」を選択した方、できるだけ「医師による診断名」を記載してください。

（例：平成・令和○○年○月ごろ　和暦でも西暦でもかまいません）

【参考】
精神障害者保健福祉手帳の有無は障害年金受給には無関係ですが、持っている方は１~３級を記載してください。

【説明】
※配ぜんと片付けも含めて３度の食事をバランスよく摂れるか？
※拒食症、過食症はこの項目には含みません。
※一人暮らしを想定して記入してください。

【説明】
※一人暮らしを想定して記入してください。

【説明】
※自分でお金の管理ができて、計画的な買い物ができるか？
※一人で買い物ができるか？
※浪費癖、嗜好的なもの（課金ゲームやパチンコに熱中している等）はこの項目には含みません。
※一人暮らしを想定して記入してください。

【説明】
※一人で、定期的に通院が出来るとともに、薬を決められた時間、決められた量を飲んでいるか？症状を主治医に伝えることが出来るか？
※一人暮らしを想定して記入してください。

【説明】
※相手の言わんとしていることを理解し、必要に応じて自分の
意見を伝えられるか？

【説明】
※台所の包丁や火を適切に扱えるか？通常と異なる場面でパニックにならないか？
※自傷、他害はこの項目には含みません。
※一人で生活することを想定して記入してください。

【説明】
※「キャッシュカードで預金を下ろすことが出来るか？」「電車バスに一人で乗れるか？」「簡単な社会生活に必要な手続きが出来るか？」等